UNIDAD VIII. ORGANOCLORADOS
Objetivos de aprendizaje | Introducción | Plaguicidas
organoclorados | Bibliografía
Objetivos
de aprendizaje
Al concluir esta unidad, se espera que el estudiante esté en capacidad
de:
- Describir las características generales de los plaguicidas organoclorados y explicar su
toxicocinética y toxicodinámica.
- Reconocer las características clínicas de la intoxicación aguda por plaguicidas
organoclorados y mencionar las pruebas de laboratorio que se pueden utilizar para
confirmar el diagnóstico de intoxicación por alguno de estos plaguicidas.
- Describir el tratamiento médico que conviene aplicar en los casos de intoxicación por
alguno de estos productos.
- Enumerar los efectos crónicos derivados de la exposición a dichas sustancias.
I. Introducción
En este momento usted va a iniciarse en el estudio de la octava unidad.
En la unidad anterior tuvimos la oportunidad de revisar el manejo de pacientes intoxicados
por fungicidas. En esta unidad revisaremos el manejo de pacientes intoxicados por
plaguicidas organoclorados, siguiendo el mismo esquema que en la unidad anterior.
Iniciaremos con una revisión de las características generales de estos compuestos, su
mecanismo de acción, su diagnóstico y tratamiento, para concluir con sus efectos
crónicos.
II. Plaguicidas
organoclorados
A. Características generales
En este grupo se incluyen los plaguicidas cuya estructura química
corresponde, en general, a la de hidrocarburos clorados aromáticos, aunque algunos de
ellos contienen otros elementos, como oxígeno y azufre. Dentro de los compuestos
organoclorados más conocidos se encuentran el DDT, metoxicloro, hexaclorociclohexano
(HCH), aldrín, endosulfán y canfecloro.
El HCH fue sintetizado por Faraday en 1825, pero no fue sino hasta 1940
que se descubrió la capacidad insecticida de uno de sus isómeros. El DDT fue sintetizado
en 1874 por Zaidler; se utilizó como insecticida durante la Segunda Guerra Mundial, para
el control de piojos y otros insectos que ponían en peligro la salud de las tropas.
Dentro del grupo de organoclorados pueden distinguirse cinco subgrupos:
a. Derivados de hidrocarburos aromáticos: DDT y compuestos
análogos, tales como DDE, DDD, dicofol, metoxicloro y clorobencilato, cuya estructura
molecular es:
b. Derivados de hidrocarburos alicíclicos: (cicloalcanos
clorados), como los isómeros del hexaclorociclohexano, dentro de los cuales el más
conocido es el lindano (isómero gamma).
c. Derivados de hidrocarburos ciclodiénicos: (ciclodienos
clorados): Aldrín, dieldrín, endrín, endosulfán, mirex, clordano, heptacloro.
d. Derivados de hidrocarburos terpénicos (terpenos clorados)
Estos productos se presentan en forma de concentrados emulsionables,
polvos humectables o polvos y gránulos, en concentraciones variables. A algunos de ellos
se les agrega estabilizantes, tales como epiclorhidrina y úrea.
Los organoclorados son poco solubles en agua, estables a la luz solar,
a la humedad, al aire y al calor, lo que los hace bastante persistentes en el medio
ambiente. Como consecuencia de esto, muchos países permiten su uso exclusivamente en
campañas de salud pública para combatir insectos vectores de enfermedades de importancia
epidemiológica, como por ejemplo, la malaria y el dengue. Otros países han prohibido o
restringido su uso.
En los países en donde se han utilizado estos compuestos, todavía es
frecuente encontrar residuos de ellos en los alimentos (sobre todo en los de origen
animal), precisamente por ser muy estables en el ambiente.
A continuación se incluyen algunos nombres genéricos y comerciales de
plaguicidas organoclorados:
Nombre genérico |
Nombre comercial |
Heptacloro |
Clorahep |
Aldrín |
Aldrite,
Drinox |
Clordano |
Chlordan |
Clordecona |
Kepone |
DDT |
Clorofenotano |
Dieldrín |
Dieldrite |
Endrín |
Hexadrin |
Hexaclorociclohexano |
BHC |
Lindano |
Isotox,
Gamma BHC, HCH |
Mirex |
Declorano |
Endosulfán |
Thiodan |
Toxafeno |
Toxakil,
Strobane-T |
B. Toxicocinética y toxicodinámica de
compuestos organoclorados
1. Vías de absorción
Los plaguicidas organoclorados pueden ingresar al organismo a través
de los sistemas digestivo y respiratorio, o por la piel. En este último caso, el grado de
penetración depende también del tipo de compuesto organoclorado de que se trate. Por
ejemplo, el DDT es poco absorbido por la piel, mientras que los drines (aldrín, endrín,
etc.) lo hacen con mayor rapidez, y en mayor proporción. Por otro lado, cuando estas
sustancias se encuentran disueltas en grasas animales o vegetales aumenta, aún más, su
absorción.
2. Mecanismos de acción sobre el organismo
La
principal acción tóxica de los organoclorados la ejercen sobre el
sistema nervioso, interfiriendo con el flujo de iones a través de las membranas de las
células nerviosas, aumentando de esta forma la irritabilidad de las neuronas, siendo
además inductores enzimáticos. El DDT y análogos prolongan el tiempo de apertura de los
canales de Na+. El lindano, el toxafeno y los ciclodienos inhiben el flujo de
cloro regulado por el ácido gamma amino butírico (GABA). Los organoclorados, a
diferencia de los organofosforados y los carbamatos, no inhiben las colinesterasas.
3. Biotransformación y excreción
Puesto que, como ya dijimos, los organoclorados son sustancias poco
solubles en agua, cuando ocurre una exposición súbita la sangre se satura rápidamente,
debido al proceso de filtrado que efectúa el glomérulo, para luego ser reabsorbido por
el túbulo renal (debido a su membrana liposoluble). Como consecuencia de esta
saturación, los organoclorados se acumulan en los tejidos grasos, pudiendo causar
intoxicación crónica.
En el caso de intoxicación de una mujer embarazada, el feto se ve
también afectado, ya que los organoclorados atraviesan la barrera placentaria. El recién
nacido se vería aún más afectado por la lactancia materna, porque ésta es una
importante vía de excreción.
El metabolismo de los organoclorados se lleva a cabo lentamente en el
hígado por acción de las enzimas microsomales, a través de mecanismos de oxidación
(epoxidación) y conjugación, transformando así a las moléculas liposolubles en
hidrosulubles que sí pueden ser eliminadas por el riñón.
De manera especial, el DDT, el DDE, los ciclodienos, el mirex y el
kepone son capaces de inducir dichas enzimas, que también metabolizan algunas drogas.
Cuando a la persona se le ha administrado, por cualquier causa, alguna droga que se
metabolice por esta vía y se intoxique por organoclorados, el metabolismo de estos
últimos será aún más lento.
Estos plaguicidas se eliminan lentamente, a través de la bilis, heces,
orina y leche materna.
EJERCICIOS INTRATEXTO
La Asociación de Medicina Interna le ha solicitado una
conferencia sobre los INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS. Usted como experto en el
tema decide dividir su presentación en tres grandes segmentos, el primero se
refiere a las características generales de estos compuestos y su acción
sobre el organismo, el segundo se refiere al diagnóstico y el tercero al
tratamiento. Prepare en este espacio los acetatos que usaría en la primera
parte de su presentación.
Trate de presentar este tema usando el acetato que preparó ¿Cubre todos
los aspectos tratados? ¿Le ayuda a hacer clara su presentación? Si es así,
logró su objetivo. SIGAMOS ADELANTE!
C. Diagnóstico de la intoxicación aguda por organoclorados
1. Cuadro clínico
Como ya se mencionó, los organoclorados interfieren con el flujo de
iones a través de las membranas de las neuronas, aumentando su irritabilidad, por lo que
las manifestaciones tempranas de intoxicación por organoclorados incluyen hiperestesia y
parestesias en cara (sobre todo a nivel peribucal) y extremidades, aunque también pueden
presentarse vértigo, incoordinación, temblor y confusión mental. En casos de ingestión
se presentan cuadros de irritación gastrointestinal (vómito y diarrea).
En los casos más severos de intoxicación se presentan contracciones
mioclónicas, seguidas de convulsiones tónico-clónicas generalizadas (indistinguibles de
las de otro origen) que aparecen antes de 48 horas y pueden recurrir periódicamente por
algún tiempo más. Las altas concentraciones de estas sustancias aumentan la
irritabilidad cardíaca, pudiendo producir arritmias. También pueden presentarse coma y
depresión respiratoria. El cuadro clínico puede modificarse debido a los efectos
concurrentes de los disolventes orgánicos utilizados en la formulación.
El cuadro de intoxicación por ciclodienos (los drines, por ejemplo) y
el toxafeno, generalmente empieza con la presentación súbita de convulsiones, sin los
síntomas prodrómicos mencionados anteriormente.
La exposición a las formulaciones vaporizables puede producir
irritación de ojos, nariz y orofaringe, síntomas que desaparecen al suspender la
exposición. Se ha observado degeneración grasa del hígado, daño tubular renal y
trastornos hematológicos (como anemia aplásica) en casos de intoxicación severa por
lindano.
2. Historia clínica
El diagnóstico debe basarse principalmente en los antecedentes de
exposición a alguna de las sustancias de este grupo de plaguicidas y las características
del cuadro clínico, sin olvidar las modificaciones que éste puede presentar por la
acción concomitante de los disolventes y la confusión que puede darse con cuadros
convulsivos de otro origen.
3. Pruebas de laboratorio
A continuación describiremos las pruebas de laboratorio más sensibles
para identificar los diferentes tipos de organoclorados, las muestras biológicas y los
valores de referencia.
- La cromatografía de gases se utiliza para la determinación de plaguicidas
organoclorados o sus metabolitos en muestras de sangre, orina, contenido gástrico,
materias fecales u otras muestras biológicas. Con este método es posible determinar este
tipo de plaguicidas, aun a concentraciones muy por debajo de las asociadas con la
intoxicación aguda. Por lo tanto, el solo reporte positivo del laboratorio no constituye
prueba inequívoca de intoxicación. Además debe recordarse que, dado el alto grado de
persistencia de estos plaguicidas en el ambiente, es bastante probable que la gran
mayoría de la población (si no toda), tenga niveles de diversa magnitud en su organismo.
- Las intoxicaciones con DDT, DDE, DDD, dieldrin, endrin, hexaclorociclohexano y lindano
se pueden detectar como tales en la sangre. Debido a la rápida epoxidación del aldrín
en dieldrín en el hígado, se podría determinar este último en los casos de
intoxicación por aldrín.
Valores máximos permisibles en sangre de algunos organoclorados:
Dieldrin
Endrin
HCH
Lindano |
15
5
30
0.002 |
ug/100 ml
ug/100 ml
ug/100 ml
ug/100 ml |
- El DDE (metabolito del DDT), el dieldrín, el anti-12- hidroxiendrín (metabolito del
endrín) pueden medirse en la orina. El valor máximo permisible tentativo para el
anti-12-hidroxiendrín es 0.13 mg/g de creatinina.
Otras pruebas complementarias útiles son:
- Para intoxicación por ciclodienos, el electroencefalograma, que muestra picos
sincrónicos bilaterales, complejos de pico y onda y ondas teta lentas.
NO DEBE ESPERARSE LOS RESULTADOS DEL LABORATORIO PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO DEL INTOXICADO |
Prepare los acetatos que usaría en el segundo segmento
de su presentación donde cubrirá el diagnóstico de las intoxicaciones
causadas por organoclorados.
Ensaye la segunda fase de su presentación, usando estos acetatos.
Si realmente le ayudan a organizar su presentación, están muy bien
hechos.
D. Tratamiento
1. Medidas de soporte de las funciones vitales
Como ya hemos mencionado en otras unidades, las medidas de soporte
juegan un rol muy importante para la atención de pacientes con intoxicación aguda y
muchas veces de su buena aplicación depende la vida del paciente. Si se sospecha una
intoxicación aguda las medidas de soporte no deben retardarse.
- Vigile las vías respiratorias
Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos
extraños, restos de vómitos y aspire secreciones.
En las intoxicaciones por este tipo de compuestos son muy frecuentes
las convulsiones, por lo cual se debe proteger previamente la lengua para evitar una
lesión, colocando un pañuelo doblado o bajalenguas almohadillado entre los dientes.
Si se presentan las convulsiones, debe acostarse al paciente en
decúbito lateral izquierdo con la cabeza más baja que el resto del cuerpo, aspirar las
secreciones orales e insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea para evitar que la
lengua obstruya el paso del aire. Se recomienda eliminar todo ruido y manipulación
innecesaria que puedan desencadenar las convulsiones.
Vigile la respiración, administre oxígeno húmedo de 4 - 6 L / min.,
si hay depresión respiratoria, mantener el intercambio gaseoso mediante ventilación
pulmonar asistida.
En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica
pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los
gases arteriales son parámetros útiles para determinar cundo retirar el ventilador.
b. Vigile la función cardiopulmonar
En las intoxicaciones por organoclorados se produce una
sensibilización del miocardio, por lo cual debe realizarse un monitoreo continuo de la
función cardíaca.
En los casos que se presente depresión cardiorrespiratoria deben
realizarse inmediatamente las maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales
(presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria).
Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica,
suero glucosado', etc.), evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y administrar
medicamentos, tales como el diazepam para tratar las convulsiones.
2. Eliminación de la sustancia tóxica
El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos
aspectos fundamentales.
a. Disminuir o evitar la absorción por medio de las medidas de descontaminación.
b. Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida.
a. Descontaminación:
Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido desde el
momento de la exposición, tipo de formulación, etc.
- Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.
- Administrar oxígeno.
- Quite la ropa, lave el cabello y la piel contaminados con abundante agua y jabón,
haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilice guantes
impermeables y evite friccionar con violencia. Recuerde que estos pacientes pueden
presentar convulsiones en cualquier momento, por lo cual nunca debe dejárseles solos.
- Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados por personas sin la
protección adecuada.
- En caso de contacto ocular, irrigue con abundante agua o solución salina isotónica a
baja presión durante 15 minutos o más.
- Si el paciente está consciente administre carbón activado a la siguiente
dosificación:
- Adultos y niños de 12 años o más: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.
- Niños menores de 12 años: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
Lavado gástrico.
En los casos de alteración del estado de consciencia debe protegerse
adecuadamente la vía aérea, mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la
maniobra de lavado gástrico.
De la aplicación adecuada de la técnica depende el éxito de esta
maniobra.
Coloque sonda nasogástrica y aspire el contenido gástrico.
Posteriormente realice el lavado con solución salina isotónica, con solución de
bicarbonato de sodio al 5% o con agua corriente limpia. La cantidad de líquido utilizado
en el lavado no debe ser menor de cinco litros en el adulto y debe continuarse hasta que
el líquido salga claro y sin olor al tóxico. En los niños la cantidad de líquido a
utilizar depende de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de
200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el niño.
Tenga presente que la máxima utilidad del lavado gástrico es en las
primeras cuatro horas posteriores a la ingesta del tóxico.
Cuando el tóxico ingerido contiene como vehículo un hidrocarburo
derivado del petróleo, como por ejemplo kerosene, se deben extremar las medidas de
protección de la vía respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo,
por el riesgo de producir neumonitis química por aspiración.
Concluido el lavado gástrico se debe administrar una dosis de carbón
activado que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario, a dosis de 0.5 g/kg de
peso corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal.
Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de
catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los más conocidos son:
Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que
presentan alteración de la función renal y/o cardíaca) :
- Adultos y mayores de 12 años: 20 - 30 g.
- Menores de 12 años : 250 mg/kg de peso corporal.
Sorbitol
- Adultos y mayores de 12 años: 1 g/kg de peso corporal.
- Niños menores de 12 años: 0.5 g/kg de peso corporal.
Manitol
- en dosis de 3 - 4 ml/kg de peso corporal.
Cuando no se disponga de carbón activado ni se cuente con los medios
adecuados para realizar lavado gástrico y si el paciente está consciente se puede
recurrir a la inducción del vómito el cual puede realizarse por medio de maniobras
mecánicas o administrando jarabe de Ipecacuana.
Dosis del Jarabe de Ipecacuana:
Edad |
Dosis |
Fluido |
6 a 12
meses |
5 ml |
10 ml /
kg |
13 meses
a 5 años |
7.5 ml |
15 ml /
kg |
6 a 12
años |
15 ml |
120 - 240
ml |
Adultos |
30 ml |
200 - 300
ml |
Si a los 20 - 30 minutos no
se ha producido el vómito, se puede repetir la dosis. Si aún así no se presenta,
realice lavado gástrico.
b. Aumentar la excreción del tóxico:
Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse
una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora.
3. Antídotos
Para la intoxicación por organoclorados no existen antídotos.
4. Tratamiento sintomático
a. Convulsiones:
Como ya hemos mencionado, la presencia de las convulsiones es algo muy
característico y su tratamiento no debe retardarse para evitar la muerte del paciente o
la presencia de secuelas como consecuencia de la severidad del cuadro convulsivo.
Para el tratamiento de las convulsiones el fármaco de elección es el
diazepam, porque deprime menos la respiración. Otros fármacos de segunda elección que
pueden utilizarse son la fenitoína sódica y el fenobarbital.
Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepam, intravenoso
en dosis de 10 mg en el adulto, repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos, hasta controlar
la convulsión, con un máximo de tres dosis.
La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.40 mg/kg de peso corporal vía
IV cada 5 a 10 minutos hasta un máximo de tres dosis. En caso de no poder canalizar una
vena, se puede utilizar la vía rectal como alternativa.
La velocidad de administración del diazepam debe ser muy lenta, a
razón de 1 - 2 mg/min para evitar irritación venosa, hipotensión y depresión
respiratoria. Debe contarse con facilidades para brindar ventilación pulmonar mecánica y
para tratar un posible laringoespasmo.
En casos rebeldes, se podrá recurrir al pentobarbital sódico y la
succinilcolina o bloqueadores musculares. Estos últimos sólo detienen las contracciones
musculares y evitan la rabdomiólisis, pero no detienen la actividad eléctrica de las
células nerviosas.
Precaución: Luego de la administración intravenosa de pentobarbital
pueden presentarse depresión respiratoria e hipotensión, por lo que es conveniente
contar con equipos de ventilación pulmonar mecánica e intubación endotraqueal, si la
vía respiratoria superior presenta obstrucción.
En los casos de organoclorados de excreción más lenta como los
ciclodienos (aldrín, dieldrín, endrín, endosulfán, declorano, clordano), las
convulsiones y los espasmos mioclónicos pueden persistir por varios días. Para
controlarlos puede utilizar fenobarbital por vía oral. La dosificación se basa en las
manifestaciones individuales.
b. Arritmias
Tratar la fibrilación ventricular y otras según el tipo de arritmia
que se presente.
5. Otras medidas
No conviene administrar epinefrina u otras aminas adrenérgicas o
atropina, puesto que predisponen al músculo cardíaco a la fibrilación ventricular.
No deben administrarse por vía oral aceites de origen animal o
vegetal, ya que incrementan la absorción de los organoclorados.
La colestiramina, a dosis de 4 gramos cuatro veces al día, antes de
las comidas y al acostarse, ha sido utilizada para acelerar la excreción biliar y fecal
de los compuestos de más lenta eliminación.
En la etiqueta del producto el médico puede encontrar indicaciones
sobre el tipo de sustancias a la que se expuso la persona intoxicada, el tratamiento y
dónde conseguir información adicional. Por estas razones, siempre que se pueda se debe
solicitar la etiqueta y una muestra del tóxico que produjo el caso.
No olvide que es obligatorio reportar el caso a las autoridades de
salud de cada país, indicando el agente causal.
E. Evolución
1. Pronóstico
Si el paciente sobrevive a las convulsiones, las posibilidades de
recuperación completa son buenas. Sin embargo, en casos muy severos existe el riesgo de
daño cerebral secundario a la hipoxia prolongada, que puede resultar de las convulsiones
no controladas rápidamente.
2. Seguimiento
El seguimiento deberá ser estricto, para lo cual será suficiente, en
la mayor parte de los casos, el control de la evolución clínica y un buen examen
físico.
El seguimiento debe aprovecharse para dar a conocer al paciente y sus
familiares las medidas de prevención de casos similares, así como los riesgos de los
plaguicidas y las formas de evitarlos.
3. Efectos crónicos
En general, el cuadro clínico de la intoxicación crónica por
plaguicidas organoclorados se caracteriza por anorexia, adelgazamiento, signos
polineuríticos, alteraciones hepáticas, trastornos del ritmo cardíaco, lesiones
oftalmológicas tales como conjuntivitis alérgica, blefaritis, angiopatía de la retina y
otros.
Algunos plaguicidas y metabolitos de este grupo (aldrín, dieldrín,
heptacloro, clordano, DDT, DDE, DDD, el toxafeno y los isómeros alfa, beta y gamma del
hexaclorociclohexano) tienen efecto carcinogénico en animales de laboratorio, en los
cuales inducen tumores de hígado, tiroides, pulmón y otros órganos.
Estos plaguicidas han mostrado no ser mutagénicos en una amplia
variedad de sistemas de prueba, aunque el DDT presenta un ligero efecto clastogénico. El
lindano en dosis elevadas causa aberraciones cromosómicas en cultivos de leucocitos. El
mirex y la clordecona han sido identificados como teratógenos potenciales en animales.
EJERCICIOS INTRATEXTO
Prepare ahora los acetatos de la tercera fase de su presentación.
Dado que en esta parte hablará sobre el tratamiento, sería recomendable incluir
un ejemplo de tratamiento de un paciente intoxicado por organoclorados.
¿Pudo concluir con éxito su presentación? Si su respuesta es
afirmativa implica que sus ayudas audiovisuales están bien elaboradas y
son un buen resumen de su presentación.
III. Bibliografía
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Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud, 1990.
Cadavid, S. "Insecticidas derivados clorados", in D. Córdoba,
ed., Toxicología. Medellín, Colombia: Darío Córdoba, 1991.
Della Rosa, H., Siqueira, M.E., Fernícola, N. Detección biológica
de la exposición humana a agentes químicos. Metepec, México: Centro Panamericano de
Ecología Humana y Salud, 1991.
Levine, R.S., Davies, J.E. "Toxicidad de los plaguicidas y modo de
acción", en J.E. Davies, V.H. Freed y F.W. Whittemore, eds., Enfoque agromédico
sobre manejo de plaguicidas. Washington: Organización Panamericana de la Salud. 1981.
Levine, R.S., Davies, J.E. "Aspectos clínicos de la intoxicación
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Morgan, D. Recognition and management of pesticide poisonings.
Washington: U.S. Environmental Protection Agency, 1989.
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Amdur, J. Doull, ed., Casarett and Doull's Toxicology. New York: Macmillan
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OPS. Criterios de Salud Ambiental 9, DDT y sus derivados.
Washington: OPS, 1982.
WHO/FAO. Data sheets on pesticides No.1, Endrin. Geneva: WHO/FAO,
1975.
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Instituto Costarricense de Investigaciones Clínicas. Emergencias en
pediatría (primera edición). San José (CR): Editorial ICIC, 1996.
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