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Objetivos de aprendizaje | Introducción | Piretrinas y piretroides | Bibliografía
Al concluir esta unidad, se espera que el estudiante esté en capacidad de:
En este momento usted va a iniciarse en el estudio de la sexta unidad. En la unidad anterior tuvimos la oportunidad de revisar el manejo de pacientes intoxicados por rodenticidas. En esta unidad revisaremos el manejo de pacientes intoxicados por piretrinas y piretroides, siguiendo el mismo esquema que en la unidad anterior. Iniciaremos con una revisión de las características generales de estos compuestos, su mecanismo de acción, su diagnóstico y tratamiento, para concluir con sus efectos crónicos. II. Piretrinas y piretroidesA. Descripción general Estructura química general
Los piretroides se clasifican en dos grupos : Tipo I y Tipo II. El primero carece del grupo alfa-ciano en su molécula, tales como : aletrina, permetrina, tetrametrina, cismetrina y d-fenotrina. Los del Tipo II sí cuentan con este grupo (cipermetrina, deltametrina, fenvalerato y fenpropatrin). Los productos comerciales basados en piretrinas y piretroides generalmente utilizan derivados del petróleo como disolvente. Además, algunos contienen compuestos organofosforados o carbamatos y otras sustancias que actúan como sinergistas, con el fin de mejorar su efecto insecticida. Los piretroides, que son los más difundidos en el mercado, vienen formulados como concentrados emulsionables, polvos humectables, gránulos y concentrados para aplicación de ultra bajo volumen. A continuación se presentan ejemplos de nombres genéricos y comerciales de estos productos.
B. Toxicocinética y toxicodinámica 1. Vías de absorción Las piretrinas y los piretroides, se absorben relativamente bien por los tractos gastrointestinal y respiratorio. Su absorción a través de la piel intacta es relativamente baja. 2. Mecanismos de acción sobre el organismo Son neurotóxicos que actúan sobre los ganglios basales del sistema nervioso central, por medio de la prolongación de la permeabilidad al sodio (retardo en el cierre de la compuerta del sodio) durante la fase de recuperación del potencial de acción de las neuronas, lo que produce aumento del flujo del Na, persistencia de la despolarización de la membrana con descargas repetidas. Algunos de ellos también afectan la permeabilidad de la membrana al cloruro, actuando sobre los receptores tipo A del ácido gamma-aminobutírico. En ambos casos, el cuadro clínico es similar. Ni las piretrinas ni los piretroides inhiben las colinesterasas. 3. Biotransformación y excreción Ambos grupos de compuestos son biotransformados con gran rapidez por las esterasas y oxidasas microsomales hepáticas mediante mecanismos de hidroxilación y conjugación. Son eliminados en su mayor parte por los riñones. Esta rápida metabolización, junto con la pobre absorción, explican la relativamente baja toxicidad de piretrinas y piretroides para los humanos. Dado el éxito de su presentación anterior, los participantes le solicitaron una nueva conferencia sobre PIRETRINAS Y PIRETROIDES. Dividamos esta presentación en los mismos segmentos de la presentación anterior y empecemos con los acetatos de la primera sección: características generales y mecanismos de acción en el organismo.  C. Diagnóstico de la intoxicación aguda con piretrinas y piretroides 1. Cuadro clínico a. Piretrinas En individuos que han estado expuestos a grandes cantidades de piretrinas, se ha observado un cuadro clínico consistente en: temblor, ataxia, dificultad respiratoria y sialorrea. Cuando la muerte ocurre, se debe a falla respiratoria. En caso de exposición humana a productos comerciales que contienen mezclas de estos productos con otros, tal como se mencionó anteriormente, debe tenerse en mente la toxicidad de los solventes utilizados (derivados del petróleo) y la posible presencia de sinergistas y de plaguicidas organofosforados y carbamatos que se adicionan a algunos de ellos. b. Piretroides Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinación, temblor, sialorrea, rinitis, vómito, diarrea, hiperexcitabilidad a estímulos externos, debilidad general, parestesias y prurito en áreas descubiertas de la piel de cara, manos, antebrazos y cuello, que raramente persisten por más de 24 horas, hipotensión, bradicardia y neumonitis alérgica. La sensación de quemazón es característica de algunos piretroides cuyas estructuras contienen grupos ciano, tales como el fenvalerato, flucitrinato, cipermetrina y fluvalinato. Algunas formulaciones de este último, incluyen un solvente específico que es corrosivo para los ojos. 2. Historia clínica 3. Pruebas de laboratorio Aún no se ha encontrado ninguna prueba de laboratorio específica para la determinación de piretrinas o piretroides en muestras biológicas. La presencia de ácido crisantémico o sus derivados en la orina, puede ser indicativa de absorción de piretrinas, pero su ausencia no descarta la absorción de estas últimas. En el caso de absorción de deltametrina pueden encontrarse en la orina productos de degradación, tales como bromuros, cianuros y 3-fenoxibencilo. Este último también se encuentra cuando hay absorción de permetrina y cipermetrina. Prepare ahora los acetatos sobre diagnóstico
D. Tratamiento 1. Medidas de soporte de las funciones vitales Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atención de pacientes con intoxicación aguda por plaguicidas. Muchas veces de su adecuada aplicación depende la vida del paciente. Si se sospecha que existe intoxicación aguda por plaguicidas, debe darse atención médica inmediata. a. Vigile las vías respiratorias Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones. Si el paciente está inconsciente colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo. Vigile la respiración, si ésta se encuentra deprimida debe administrarse oxígeno húmedo a un flujo de 4 - 6 L /min., o aplicar ventilación pulmonar asistida. En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuándo retirar el ventilador. b. Vigile la función cardiopulmonar En los casos en los cuales se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria). Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica, suero glucosado etc.), evite el desequilibrio hidroelectrolítico y administre medicamentos, tales como el diazepam para tratar las convulsiones. 2. Eliminación de la sustancia tóxica El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos fundamentales: a. Disminuir o evitar la absorción por medio de las medidas de
descontaminación. a. Descontaminación Va a depender de la vía de penetración, del tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, del tipo de formulación, etc. VÍA INHALATORIA
VÏA CUTÁNEA
VÍA DIGESTIVA
En los casos de alteración del estado de consciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico. De la aplicación adecuada de la técnica depende el éxito de esta maniobra. La máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras cuatro horas, luego de la ingesta. Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico, posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adulto y hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños, la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el niño. Cuando la formulación ingerida contenga como vehículo un hidrocarburo derivado del petróleo; como por ejemplo el kerosene, se deben extremar las medidas de protección de la vía respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el riesgo de producir neumonitis química por aspiración. Concluido el lavado gástrico, se debe administrar una dosis de carbón activado, que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal. Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los más conocidos son: Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal y cardíaca)
Sorbitol
Manitol
Cuando no se disponga de carbón activado ni se cuente con los medios adecuados para realizar lavado gástrico y si el paciente está consciente, se puede recurrir a la inducción del vómito por medio de maniobras mecánicas o administrando Jarabe de Ipecacuana. Dosis del Jarabe de Ipecacuana:
Si a los 20 - 30 minutos no se ha producido el vómito se puede repetir la dosis; si aún no se presenta, realizar lavado gástrico. AUMENTAR LA EXCRECIÓN DEL TÓXICO Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora. Esta intoxicación no tiene antídoto. 4. Tratamiento sintomático a. Convulsiones
b. Sialorrea
c. Neumonitis alérgica y asma
5. Otras medidas En la etiqueta del producto el médico encontrará indicaciones sobre las sustancias a la que se expuso la persona intoxicada, el tratamiento y dónde conseguir información adicional. Por estas razones, siempre que se pueda se debe solicitar la etiqueta y una muestra del tóxico. No olvide que es obligatorio reportar el caso a las autoridades de salud de su país, indicando el agente causal. E. Evolución 1. Pronóstico Para los sobrevivientes a los episodios agudos, las probabilidades de recuperación completa son buenas. 2. Seguimiento Depende de la gravedad del caso. En la mayoría de los casos, bastará una buena revisión por sistemas y un detallado examen médico. El seguimiento debe aprovecharse como ya lo hemos indicado, para impartir educación al paciente y a sus familiares sobre medidas de prevención de un caso similar, y sobre los riesgos de los plaguicidas y la mejor manera de evitarlos. 3. Efectos crónicos No han sido reportados efectos crónicos de piretrinas y piretroides en humanos. Pasemos a la tercera fase de su presentación sobre tratamiento y evolución y haga sus acetatos. 
III. Bibliografía
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